医疗保障局工作总结和工作计划
xxxx年全市医保系统坚持党建引领，按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总要求，整合医保制度、聚合管理力量、统筹基金支付，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，服务大局、大胆创新，把制度优势转化为治理效能，机构改革红利初步显现，人民在医疗保障方面的获得感和幸福感显著增强。
一、工作成效及亮点
（一）医疗救助显现机构改革红利
一是医保、医疗救助政策无缝衔接，资金统筹使用，显现机构改革红利。改革后，实现了医疗救助市级统筹（之前是县级统筹）、二次医疗救助，将起付标准、自费项目纳入二次救助范围，贫困群众医疗保障水平进一步提高，实现了部分特殊人员医疗费用豁免，特困人员实际报销比例达到xxx%，低保对象和建档立卡人员实际报销比例达到xx%以上。xxxx年x-xx月，我市建档立卡贫困人员xx.x万人，已xxx%落实政府全额资助参加xxxx年城乡居民医保，享受门诊、大病医保倾斜待遇及医疗救助待遇xx.xx万人次，报销医疗费用x.xx亿元（含医疗保险及医疗救助）。截至xxxx年xx月，我市医疗救助对象共xx.xx万人，医疗救助总金额x.xx亿元。
二是针对特殊人群出台救助政策。除已明确城乡居民医疗保险个人缴费由医疗救助基金给予全额救助的医疗救助对象外，其他特殊困难人员（包括：Ⅰ至Ⅲ级重度残疾人员、军烈属、困境儿童、纯二女结扎户、未参保的无名氏和强制医疗精神病患者、麻风病患者、符合条件的尘肺病患者等）城乡居民医疗保险个人缴费部分调整为“由市级统筹医疗救助基金给予xxx%救助”。符合条件的尘肺病患者纳入基本医疗、大病保险、医疗救助保障范围，医疗救助标准按照特困供养人员标准执行。
（二）大胆创新，精准施策，疫情防控中展现医保担当
1.在全省启动一级应急响应前一天（x月xx日）就预拨xxxx万到定点救治医院，为我市在全省率先病例清零提供资金保障。
2.不折不扣落实上级政策：一是做到“两个确保”、“五个全部”。新冠肺炎医疗费用按“五个全部”要求纳入医保基金支付范围，参保人、医疗机构“零负担”，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。迅速制定核酸检测价格标准，并将检测费用纳入医保支付。截止至xx月，按照国家和省的结算进度，已结算新冠确诊xx人次（xx人）费用xx.xx万元，已结算核酸检查费用xx.xx万人次，xxxx.x万元。后续费用结算工作将每月常态化开展。二是降低职工医保费率。xxxx年x月起至xxxx年x月，我市城镇职工基本医疗保险单位缴费比例分阶段从x.x%下降至x%、x.xx%、x%，预计将为企业减负x.xx亿元。疫情减半征收期间，对已按时足额缴费的企业缴纳部分退回企业，共退费xxxx.xx万元，涉及企业xxxxx家/次。
3.在我市启动一级应急响应第x天成立“若有战、我先上”志愿者突击队。
4.及时出台我市医保政策助力疫情防控：一是将xx家指定发热门诊月度预付额提高到xxx%。二是开放普通门诊选点。三是发热患者到非选点的普通门诊就诊可享受门诊报销。
5.xxxx年度居民医保缴费延至其疫情结束后三个月内。
（三）药品集团采购效果显著，全国首创“两个机制”，形成“x模式”
在全国率先建立医疗机构引入担保银行、配送企业提交保证金（保函）两个药品集团采购工作机制，各银行已为xxxx家医疗机构药品采购单位提供了约xx.x亿人民币的担保额度，采购药品后如医疗机构出现未按时结算药款的情况时，自动触发担保银行代医疗机构支付药款机制，配送企业出现不履约则按协议扣罚相应额度保证金。解决偏远山区基层药价高、配送难问题，创新性构建采购融资担保一体化体系，增加了市场流动性，减轻了医疗机构付款压力及配送企业回款压力；做到保供应，特别是基层医疗机构药品供应有保障并能及时供应；商业责任和义务承担的配匹机制营造了稳定公平透明营商环境；实现了药品降价。改革后，全市药价平均降幅xx.xx%，全市年采购额约xx亿元，今年可节省资金约x亿元。
（四）守正不渝、创新不止，破解医保领域城乡二元结构
一是门诊一站式实时结算覆盖到村。xxxx年x月，“x市普通门诊村居卫生站实时上传结算APP”正式上线，全市包括基层卫生站在内的xxxx家门诊实现门诊“一站式”实时结算，APP可人脸识别参保人身份，并实时上传就诊明细结算，全程高效快捷结算，精准实时监管，从源头上解决因手工结算产生的假处方、虚构、伪造就诊资料骗取医保基金等问题，改变了以前先垫付资金，凭票到乡镇卫生院报销的状况。
二是xxx个村居实现xx项医（社）保业务家门口办理。为了最大限度方便群众办理医（社）保业务，我局先后在xx区、xx村、xx村、xx镇共xxx个村居建设医疗保障“小一门”基层政务服务平台，把原来在社保大厅及乡镇（街办）才能办理的xx项高频医（社）保业务下放到村级办理。
（五）完成了职工医保和生育保险合并实施。xxxx年x月起，实现参保同步登记，基金合并运行，征缴管理一致，监督管理统一，经办服务一体化，增强了基金共济能力，提高管理效能。
（六）双向融合，差异管理，医保监管治理能力现代化
医保监管从“管理”向“治理”转变，以大数据+智能监控破解监管对象多而执法人员少，社会期望高而传统监管能力低，骗保方式升级快而监管能力提升慢的难题。
一是大数据+智能监控助推服务和监管双向融合。依托医保智能监管系统，实时获取全市医疗数据，全面筛查疑点信息，对医疗机构的诊疗行为和医疗费用开展事前提示、事中预警、事后审核全流程一体化的智能监控。二是风险等级差异化管理提升监管实效性、针对性。依托监管大数据区分风险等级，实行普遍性的日查夜查与针对性的专项治理的差异化监管，先后开展精神病收治乱象、打击医疗机构欺诈骗保专项整治、高值耗材和大型仪器设备使用、理疗行为乱象等专项治理行动，通过专项治理，有力震慑欺诈骗保行为。xxxx年至今年xx月止，经核实不纳入基本医疗保险待遇支付范围的共xx宗，涉及医疗总费用xxx.xx万元，处罚（含协议性惩罚）和责令退回xxx.xx万元。
（七）做好国家医疗保障xx项医保编码工作。已按照要求完成维护医疗系统单位、定点医疗机构、定点药店共xxxx家，xxxxx人，基本完成维护工作。
（八）做好xxxx年住院医疗费用年终清算相关工作。职工医疗保险清算金额为x.xx亿万元，居民医疗保险清算金额为x.xx亿万。
（九）开展日间手术及医疗费用纳入医疗保障基金支付范围。确定我市首批开展的日间手术病种目录，后续将根据开展情况和结合实际进行适时调整，逐步扩大日间手术病种和术式范围。
（十）xx两市医疗保障业务对接签约。签订《x市和x市社会医疗保险参保等效凭证的互认合作协议》和《关于将x市第二人民医院x市xx区洲心社区服务中心纳入x市医疗保障异地指定医疗机构的意向书》。
（十一）完成大病（补充）医疗保险服务项目招标。确定我市职工补充医疗保险由xxx有限公司承办，城乡居民医疗保险和城镇职工大病补充医疗保险由xx有限公司承办。
三、下一步重点工作
（一）坚持和加强党的全面领导，旗帜鲜明讲政治。增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，提高政治站位，始终在政治立场、政治方向、政治原则、政治道路上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致；把政治标准、政治要求贯彻到工作全过程和医保事业发展各方面；坚持党要管党、全面从严治党，围绕中心、建设队伍、服务群众，推动党建工作与医保业务工作深度融合、相互促进，增强党建工作实效。加强党的纪律建设，履行党风廉政建设主体责任，加强和改进作风，密切联系群众，严格落实中央八项规定精神。
（二）强化理论武装。继续加强习近平新时代中国特色社会主义思想的学习，推进“两学一做”学习教育常态化制度化，引导党员、干部坚定理想信念宗旨，自觉加强党性锻炼。
（三）全力配合做好省级统筹工作。落实省局关于省级统筹的工作部署，在规定时点实施省级统筹，实行职工医保、居民医保、大病保险、生育保险、医疗救助省级统筹，实现制度框架、参保缴费、待遇标准、基金管理、服务管理、信息系统“六统一”，目前正在配套开展政策梳理及信息系统建设工作。
（四）做好国家医疗保障信息平台上线准备工作。目前，医疗保险业务经办使用省人社大集中系统。国家医保局在全国范围内统一建设了一套全新的医疗保障信息平台取代当前的系统。按照省医保局的统一部署，我市要在xxxx年按省的时间截点做好上线准备工作。已完成组织准备（已成立以邵军副市长为组长的领导小组等）、经办网络部署、医保政策收集等工作，正在开展两定机构网络部署、医保业务流程调整、系统适配、接口接入等工作，下一步将做好本地医保政策适配、三大目录匹配、历史数据迁移、新旧平台切换及上线后的系统培训、本地运维和运营资金保障等工作。
（五）深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革。贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《x市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案》待市政府审批印发后，做好相应的落实工作，并完善医保监管、药品、医用耗材采购等配套措施。
（六）推进医疗保障基金监管制度体系改革。贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，开展打击欺诈骗保专项行动，持续加大医保监管力度。开展医疗行为生物识别风控（人脸识别）、药品耗材（进、销、存）监控、智慧医保服务平台（经办服务满意度评价）等智能监控功能的拓展和病案系统建设、开发工作。
（七）扎实推进药品及医用耗材集团采购工作。
（八）进一步扩大医保“小一门”基层政务服务平台建设。为在全市剩余的xxxx个行政村中全面实现医保业务下放，我局已向广清帮扶办申请将医保“小一门”基层政务服务平台建设列入广清帮扶项目，所需资金合计约xxxx万元，目前正与广清帮扶指挥部沟通。
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