乡镇医疗保障局工作总结及工作计划
xxxx年县医保局在县委、县政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届四中、五中届全会精神，努力提高服务质量，改善服务环境，加强基金监管，确保医保待遇保障和医改提质提升，坚持在发展中保障和改善民生。现将工作开展情况总结如下:
一、医保基金运行情况
（一）医保基金收入情况
1城镇职工医疗保险参保缴费人数年任务xxxxx人，完成xxxxx人，完成年任务xxx.xx%；统筹基金年任务xxxx.x万元，完成xxxx.xx万元，完成年任务xxx.xx%。
2城乡居民医疗保险参保缴费人数年任务xxxxxx人，完成xxxxxx人，完成年任务xxx.xx%；统筹基金年任务xxxx.xx万元，完成xxxx.xx万元，完成年任务xxx.xx%。
（二）医保基金支出情况
市医保局下达我县基本医疗保险总额预算指标为xxxx.xx万元，参照各定点医疗机构、定点药店近三年基金使用情况等因素综合测算，依照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，编制了xxxx年基本医疗保险总额预算支出指标，并严格履行医保基金预算。全年实际发生额xxxx.xx万元，占年初预算的xx.xx%。其中城乡居民预算指标xxxx.xx万元，实际发生额xxxx.x万元，占年初预算的xx.xx%；城镇职工预算指标xxxx.xx万元，实际发生额xxx.xx万元，占年初预算的xx.xx%。
二、重点工作完成情况
（一）积极落实《x市提升乡村治理能力二十五（试行）》
为进一步激励乡村干部担当作为，全面提升乡村治理能力，xx县医保局出台《关于提高乡（镇）在职干部基本医疗保险报销比例的管理办法》，切实推动措施落地。
1乡镇连续工作xx年以上或累计工作xx年以上的乡镇干部在原报销比例的基础上提高xx%比例进行报销，经县委组织部门认定符合政策的有xxx人，有x人办理相关手续，享受提高报销比例待遇金额xxxx.xx元。
2经县委组织部门认定，连续任职xx年或累计任职xx年以上在职农村“两委”主干共xx人，全部由县级政府代缴医疗保险，共计xxxx元。
（二）扎实做好疫情防控工作。全国展开疫情防控以来，我局迅速响应部署，积极应对疫情。一是落实医保特殊政策，优化经办服务。认真落实中央、省、市、县对本地参保患者和异地参保患者实行“先救治、后结算”的政策，出台《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的工作方案》、《关于疫情防控期间有关医保经办事项的通知》，保障人民群众健康安全，在第一时间落实国家和省市政策，预付县人民医院专项救治基金xx万元，确保患者不因费用问题影响就诊。二是落实阶段性减征医疗保险费政策措施，支持企业复工复产。根据关于阶段性减征职工基本医疗保险费的通知 （x医保﹝xxxx﹞x号）文件精神，对于除机关事业单位外的企业、民办非企业单位、社会团体等其他参保单位进行阶段性减征，减征共涉及xxx个单位，三个月共减征xxx.xx万元。
（三）全力做好参保缴费工作。依照“村不漏户、户不漏人”的基金征缴工作要求，全力以赴做好缴费宣传、参保登记、资助参保等工作，确保完成xxxx年城乡居民医保基金征缴任务。全县城乡居民基本医疗保险已参保xxxxxx人，参保率达到xx.xx%。建档立卡贫困户xxxxx人，全部参加基本医疗保险，参保率达到xxx%.
（四）门诊“两病”工作稳步推动。在高血压、糖尿病“两病”管理上，从x月份起我局通过与卫健局协调，简化办理流程，缩短办理时间，进一步畅通贫困人口“两病”门诊用药机制，全面开展了“两病”用药保障机制工作，xxxx年全县已纳入“两病”保障的共xxxxx人（其中贫困人口xxxx人），享受报销xxxxx人次，报销金额x.x万元。
（五）全面落实药品带量采购。完成省市医保部门组织的药品集中带量采购和使用工作，落实带量采购、保证使用、基金预支等工作，及时出台《xx县推进药品耗材集中带量采购和使用工作实施方案》，组织县域医药机构积极参加药品耗材带量采购，着力推动药品和医用耗材降价。截止目前，药品集中带量采购已完成x批次近xxx个品种，医用耗材完成一次性输液器、注射器等带量采购任务，金额约xxx万元。
（六）办理人大代表建议、信访事项等情况。我们始终积极主动地接受县人大代表对医疗保障工作的批评和监督，认真办理人大代表建议。坚持把人大代表建议意见、信访办理工作作为一项重要的政治任务，摆上重要议事日程，做到认识到位、工作到位、责任到位，办理落实到位。xxxx年，我局共受理答复县人大代表建议x件，网上来信x件，赢得了代表、群众的理解支持，也有力地推动了医疗保障工作的开展。
（七）创新基金监管方式。一是展开定点医药机构协议分类管理。按x市统一标准和要求，与县内定点医药机构签订了服务协议，细化背约行为及处理办法，强化协议监管。二是健全基金防控预警机制。建立健全基金运行分析、风险预警机制，每个月对基金支出、住院人次、次均费用等重点指标监控，定期对医保基金运行情况进行分析通报。三是强化基金监管稽核常态管理。通过每个月费用审核、病历抽取、现场检查等多种方式展开稽核检查，从源头上加强基金监管力度。四是健全完善部门联动监管机制。联合市场、卫健等部门，建立了打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度，构成联合部署、联合检查、联合惩戒等工作机制，严厉打击各种违规使用医保基金行为。
（八）重拳打击欺诈骗保，医保基金使用效益进一步提高。一是制定了《xx县医保局xxxx年医疗保障基金监管工作方案》、《分类推进两类机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，多次组织定点医疗机构召开全县医保基金监管工作会议，督促各定点医疗机构开展自查自纠，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为。二是开展部门联合检查。经医疗保障基金监管部门联席会议领导组安排，x月份医保、市场、卫健组成联合检查组，对县域内“两定机构”开展医保领域突出问题专项检查；三是配合市医保局开展“双随机、一公开”检查。配合市医保局“双随机、一公开”检查组对x家定点医药机构进行了专项检查。针对检查中发现问题的“两定机构”进行了约谈，并将违规使用的医保基金严格按照x市委办公室《全面加强全市医疗保障基金监管六项措施》的通知予以全部追缴。经过自查、部门联合检查和“双随机一公开”检查，共追缴基金xx.xx万元。
（九）优化简化门诊慢特病申报流程，确保待遇落实。
一是把标准，简程序，确保建档立卡贫困户慢性病鉴定准入严格规范。根据《x市医疗保障局 x市卫生健康委员会关于坚决打赢农村建档立卡贫困人口门诊慢性病保障攻坚战的通知》要求，我局对慢性病相关工作进行了再安排，建档立卡贫困人口慢性病申请到办结应当在一个月内完成，要求县医疗集团出台《建档立卡贫困户基本医疗保险门诊慢性病管理办法》文件，对贫困人口慢性病申报范围、申报程序、病种归属等方面进行了细化，将慢性病的各项工作责任到人，保证了每一种慢性病的申报、审核责任到人，优化了申报流程，明确了疾病标准及适应范围，确保待遇落实到位。全县城乡居民符合慢性病的xxxx人，其中贫困人口xxxx人，占贫困人口总人数的x.x%。
二是慢性病报销情况。贫困人口慢性病报销严格执行省市规定，恶性肿瘤、白血病、终末期肾病等五种特殊慢性病按xx%比例报销（和住院报销合计一个封顶线），其余xx种疾病门诊医保目录内费用按病种支付限额xxx%报销。xxxx年全县贫困人口享受慢性病报销xxxxx人次，医疗总费用xxxx.xx万元，基本统筹基金报销xxx.xx万元，其中xxx兜底xx.xx万元，大病保险xx.xx万元，补充保险x.xx万元。
（十）医保政策宣传深入展开。
一是“集中宣传月”为期间，与“两代表一委员”、参保企业、群众代表召开座谈会，在“两定机构”显著位置张贴xx余份公开信，印刷一万份《医保政策宣传手册》向人社、发改、卫健等职能部门送阅，向人大代表、政协委员送阅；二是在“慢性病”宣传周期间，印发了四期慢性病宣传资料，共发放了x.x万余份，通过乡村医生把每一份宣传资料分发到贫困户手中；三是为了进一步做好门诊慢性病保障工作，印刷制作了《贫困人口门诊慢性病和两病门诊用药保障政策待遇图》和《贫困人口门诊慢性病和两病门诊用药保障经办流程图》各x万份，发放到县、乡、村医疗机构向贫困人口宣传慢性病待遇保障和用药保障。四是积极在xx县政务网、xx县医保局公众号等媒体广泛发布工作信息、医保政策，营建良好氛围。
（十一）加强行风建设，打造一流经办机构。针对医保工作业务性强，社会面广、群众关注度高的窗口单位特点，以及省、市医保局行风建设的要求，医保局需将所有医保便民业务全部入驻政务大厅，合理划分窗口功能，在大厅增添了老花境、轮椅、医药箱等用品，摆放了政务服务事项清单、样表、办事指南多种宣传资料，进一步方便办事群众，并配备“好差评”服务器、自助查询机、叫号机等设备，提高窗口服务满意度。
（十二）加快医保电子凭证推广应用工作。一是加大宣传力度，在定点医疗机构、定点药店摆放宣传资料引导参保人员激活并使用医保电子凭证。二是利用新媒体宣传，在xx医疗保障局公众号上推送医保电子凭证激活、使用等信息，让广大参保群众积极参与此项工作。三是加强定点医疗机构管理。要求医疗机构积极与HIS系统开发商对接，对系统进行升级改造，确保如期完成工作目标任务。
三、xxxx年工作打算
（一）加大打击欺诈骗保的力度。通过平常费用审核、病历抽取、现场检查等平常管理制度，建立问题台账，及时反馈，进一打击引诱参保人员小病大养、虚假住院等各种利用医保政策套保、骗保行动。通过警示约谈、限期整改、暂停结算等措施加强费用管控。
（二）加强定点医疗机构监管。在当前打击骗保高压态势下，我局将催促各定点医疗机构提高政治站位，牢固建立主人翁意识，在思想上高度重视自我监管，对医院内部的监管制度进行完善，增进医保基金的安全运行，不断提高定点医疗机构保护基金安全的自觉性和主动性。
（三）深化医疗保障政策宣传。将各类医保政策宣传折页、彩页、等宣传资料在医保经办窗口、各定点医疗机构结算窗口摆放，让大众及时了解掌握医保政策。利用县政府网、公众号等网络平台，适时发布医保政策信息，切实提高参保大众对医保政策的知晓率。
（四）认真推动其他工作，落实各项待遇保障。进一步务实抓好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障，全力做好药品带量采购工作和使用工作；进一步深化县域医疗卫生一体化改革，实行医疗集团医保基金总额打包付费制度，将总额预算的县乡村三级医保基金统一打包拨付给县医疗集团，结余资金可用于开展业务工作，落实医保基金支配权；加快推进医保信息平台建设，按期完成医保骨干网络建设任务，助力我县医保工作再上新台阶。
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