市医疗保障局2020年工作总结及2021年工作计划
xxxx年以来，在市委、市政府的正确领导和x区局的精心指导下，x市医疗保障局紧紧围绕中央“六稳”“六保”工作部署，进一步完善制度、深化改革、夯实基础，把便民惠民、减轻群众就医负担作为工作努力方向，推动医疗保障工作的健康向好发展。现将有关情况总结如下。
一、xxxx年工作情况
（一）推进“党建引领”工程，干部队伍展现新风貌
部署开展了党建引领脱贫攻坚、党建引领基金监管、党建引领医保制度改革、党建引领医保作风建设、党建引领为民办实事等活动，促进党员干部勇于担当、勇挑重担，当好广大参保人“代言人”和医保基金“守护者”，推动业务工作走上新台阶。今年来，我局先后在全区医疗保障信息系统切换工作会议、全区医疗保障脱贫攻坚工作推进会及全区医药价格和药品耗材采购工作经验交流会上做经验交流发言，有x名党员获得市级表彰。
（二）推进“医保助力”工程，多线作战统筹发力
一是助力“防疫战疫”。第一时间向我市定点救治医疗机构拨付专项医保基金xxxx万元，全市xx名新冠肺炎确诊和疑似患者共产生医疗费用xx.xx万元，医保报销xx.xx万元，个人负担部分则由财政资金予以兜底解决，患者不需要负担任何医疗费用。二是助力“复工复产”。实施阶段性减征职工基本医疗保险费政策减轻企业负担，共为xxxx家企业单位减征xxxx.xx万元。废止医保定点零售药店总量控制政策，降低准入门槛，激发创业激情。xxxx年，全市申报定点医疗机构x家，申报定点零售药店xxx家，新增定点医药机构xx家，申请及新增数量远远高出去年同期。
（三）推进“医保强基”工程，保障水平有力提升
一是抓好全民参保工作。截至xxxx年xx月xx日，全市基本医疗保险参保人数合计xxxxxxx万人，参保缴费率达到xx.xx%。二是巩固大病保险。预拨xxxx万元大病保险保费用于xxxx年度建档立卡贫困人口大病保险赔付工作，预拨xxxxx万元大病保险费用于xxxx年度城乡居民大病保险赔付工作，确保群众大病保险及时赔付。三是抓好医保精准扶贫。截至xx月xx日，全市建档立卡贫困人口应参保xxxxxx人，已参保xxxxxx人，参保率xxx%，建档立卡贫困人口参保补助已全部落实到位，住院报销比例达到xx%，门诊特殊慢性病报销比例达xx.xx%。xxxx年全市医疗救助资金资助贫困人口参保支出达xxxx.xx万元，住院和门诊医疗救助xxxxxx人次，医疗救助资金支出达xxxx.xx万元，有力解决贫困人口的医疗保障问题。
（四）推进“医保改革”工程，惠民力度日益增强
一是深化医保支付改革。在全市xx家公立二级及以上定点医疗机构实行疾病诊断相关分组（ DRG ）付费方式改革、在港南区基层卫生院开展按人头付费试点、在覃塘区实行县域医共体分工协作模式医保总额付费、完善全市精神病医院按床日付费方式，实现医院、医保、群众三方共赢。二是推动药品集中采购改革。先后开展了三个批次的带量采购，总采购量xxxx万片（粒、袋、支），采购金额xxxx万元，实现药品价格单品种最大降幅达到xx%，平均降幅xx.xx%，减少药品费用支出xxxxx万元，为群众减轻了上亿元的用药负担。三是做好医疗服务项目目录整理和医疗服务价格监督管理工作。对我市公立医疗机构的xxx个医疗服务项目进行调价，提价费用由医保买单，不增加群众开支。同时，加强对基层医疗机构贯彻执行医疗服务项目价格的监督检查，确保执行规范。四是推动国家谈判药品在基层落地。开通国家谈判药品、特药纳入定点医疗机构和指定定点药店购药“双渠道”管理，试行“处方药店”，进一步优化xxx种外购药品办理流程，让“救命药”买得上、买得起，让患者用药更便利、更省心。五是全面取消公立医院医用耗材加成，减少群众xxxx多万元就医费用。
（五）推进“基金安全”工程，监管能力稳步增强
一是优化两定机构源头管理。重新出台了我市新的定点医药机构协议服务协议及考核办法，运用《协议》处理各级定点医药机构xxx家，其中暂停医保协议x家、警示约谈xx家、拒付（追回）医保资金xxx家次、责令限期整改xx家次、通报批评xx家次。二是保持基金严管高压执法态势。对全市所有定点医疗机构xxx家、定点零售药店xxx家xxx%完成全覆盖检查考核，并联合市卫健委重点对全市二级及以上的xx家定点医疗机构进行了自查自纠监督检查。全年共计拒付（追回）医保资金xxxx.xx万元，为xxxx年拒付（追回）金额的x.xx倍。三是构建基金社会共治机制。聘请医保基金社会义务监督员xx名，与卫健委建立了联合执法机制，并引入第三方力量积极参与数据分析，逐渐建立起医保基金社会共治机制。四是探索实施基金稽核智能监控方式。于xx月份部署在专科医院开展医保基金智能监管试点工作，计划明年x月份上线试运行。
（六）推进“医保经办”工程，服务水平有所提升
一是打造医保“最多跑一次”改革品牌。充分发挥“互联网+医保”作用，将xx个高频医疗保障服务事项推行网上经办，网办率达xx%，业务提速达xx%，采取“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，真正实现“让数据多跑路、让群众少跑腿”。二是大力推进服务下沉。将企业职工医疗保险参保登记工作职能下放至城区医保局，实现开办企业x.x个工作日内办结工商登记的同时，即时办结医保参保登记。将转院转诊证明、异地就医备案、慢性病待遇资格确认、谈判药及特殊用药审批、医保结算单据打印等服务事项，下放到定点医院办理，更好的方便广大参保群众办理业务。三是提升异地就医便捷结算服务水平。全市所有定点医疗机构纳入异地就医直接结算平台，xxxx年为异地参保人员提供医保服务xxxxxx人次，涉及医保费用xxxx万元。
二、存在问题
一是监管机制尚需完善。目前还存在监管手段单一、监管范围有缺失、调查取证难度大等问题，尤其是异地就医管理缺乏有效的监管，减低了对道德风险的制约和震慑力度。医疗机构虚假住院、诱导住院等欺诈骗保行为还或多或少地存在。二是我市部分医保政策跟不上当前社会经济形势的发展，特别是职工基本医疗保险、生育保险、大病保险、公务员补充医疗的政策上存在漏洞，需要进一步完善。
三、xxxx年工作计划
（一）聚焦群众期盼，打好“民生改善”立体战
一是做细做实医疗待遇保障。对照国家医保待遇清单，全面梳理医保待遇政策，研究清理规范措施，确保政策衔接和平稳过渡。二是巩固医保扶贫成效。稳步推进医保扶贫从五重保障过渡到三重保障，保持医保扶贫政策总体稳定，通过减轻建档立卡贫困人口医疗费用负担，从而激发贫困地区贫困人口内生动力，激励有劳动能力的低收入人口勤劳致富。二是持续完善城乡居民大病保险和医疗救助制度。探索完善大病保险的保障范围、保障水平、筹资机制、运行规范，探索将失独失能老人、职业病患者等弱势群体逐步纳入医疗救助范围，使基本医保、大病保险、医疗救助衔接紧密、精准发力，实现梯次减负。三是改革完善职工医保政策。开展职工医保个人账户改革，进一步健全职工医保门诊共济保障机制。完善职工基本医疗保险基金征缴机制，明确缴费基数、缴费年限和待遇享受条件，填补制度漏洞；重新明确生育保险待遇标准，确保基金收支平衡；完善职工门诊特殊慢性病制度，规范门诊特殊慢性病待遇报销标准，防止过度保障；重新制定公务员补充医疗参保缴费和待遇保障标准，维护广大干部职工合法权益。
（二）聚焦机制创新，打好“改革发展”攻坚战
一是将“最多跑一次”改革进行到底。紧扣医保办事“零跑腿”的目标要求，从参保群众看病报销“关键小事”入手，加强医保经办标准化建设，进一步优化内部流程，完善业务系统，深入推进医保业务“网上办”，“掌上办”，民生事项“一证通办”，让数据多跑腿，提升医保服务质量。二是深化药品耗材集中采购改革。跟踪督促公立医疗机构严格执行国家和x区药品集中采购中标结果，落实药品带量采购等政策措施，促使药品总费用合理下降。三是深入推进药价保联动改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总体原则，进一步优化公立医疗机构医疗服务价格体系。
（三）聚焦基金稳定，打好“基金监管”持久战
一是建立健全监督检查制度。健全医保经办日常巡查、专项检查和医保行政部门飞行检查、重点检查、专家审查相结合的综合检查制度。二是建立医疗保障领域“双随机、一公开”监管机制，确保检查公平、公正、公开。三是建立综合监管制度。建立医保、卫健、市场监管、药品监管、审计、公安等多部门的医保基金监管联席机制和部门协调规范，加强部门联合执法，联合惩戒。四是保持打击欺诈骗保的高压治理。持续加大对公立医疗机构、民营医疗机构、定点零售药店和参保人员违规违约、欺诈骗保行为的稽核检查和查处力度。五是加强医保基金智慧监管建设。完善基金监管方式，完善信息化建设，引入第三方大数据监控分析服务，运用大数据、人工智能等信息化手段加强医保基金监管。
（四）聚焦医保提质增效，打好“医保支付”转型战
一是加强医保总额预算管理。围绕控制医保基金总盘子，强化医保基金支出增速和支出总额“两控管理”，完善医保基金预算核定、盈亏分担、年终结算、绩效评价等操作规范。二是深化疾病诊断相关分组（ DRG ）付费方式改革，进一步控制基金支出快速增长。三是推进基层门诊按人头付费。总结港南试点经验，进一步理清思路，结合县域医共体“把患者留在基层”的改革要求，发挥医保基金的双向引导作用。
（五）聚焦队伍建设，打好“基础提升”阵地战
一是抓好机关党的建设。全面落实全面从严治党主体责任，持续推进党组织规范化建设，以党建带群团，以党建促业务，充分发挥党员的先锋模范作用，用扎实的党建工作推动医保事业发展。二是强化干部队伍能力提升。多种途径强化干部思想政治、专业知识培训，优化激励考核机制，加强行风建设，充分激发干部干事创业内生动力，锤炼一支有新气象、新担当、新作为的医保干部队伍。三是落实装备保障。加强与党委政府的请示汇报，加强与相关部门的联系沟通，在办公场所、办公设施、执法装备上加大投入，为医保事业发展提供物力保障。
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