市医疗保障局上半年工作总结和下半年思路报告
xxxx年，是医疗保障局成立元年。x月起，在x市局的关心和指导下，我们xx局顺利完成机构组建、人员转隶、职能划转等工作。全局上下对照年初市局明确的年度重点工作、民生实事和综合评价办法，服务医保改革和最多跑一次改革大局，，提出创建“便捷医保、公平医保、法治医保、智慧医保、清廉医保”等五个医保，全力践行“五心”“妈妈式”服务，打造服务型部门和医保监管铁军。下面，根据会议安排，我将上半年工作情况和下半年思路汇报如下。
一、xxxx年上半年工作总结
（一）参保和基金情况
截止xxxx年x月底，全市基本医疗保险参保xx.xx万人；生育保险参保xx.xx万人；xxxx年度城乡居民医疗保险参保xx.xx万人。基本医疗保险参保率xx.x%。xxxx年x-x月，基本医疗保险基金收缴xxxxx.xx万元，支出xxxxx.xx万元，期末滚存结余xxxxxx.xx万元；生育保险基金收缴xxxx.xx万元，支出xxxx.xx万元，期末滚存结余xxx.xx万元；城乡居民医疗保险基金保险费收入xxxxx.xx万元，（其中xxxx年底预收xxxx年保费xxxxx.xx万元）财政补贴xxxxx.xx万元，支出xxxxx.xx万元，期末滚存结余xxxxx.xx万元。
（二）完成医保局机构组建
xx市医疗保障局于x月xx日正式挂牌成立。x月xx日，完成人员转隶划转工作。x月xx日，完成局三定方案印发。内设办公室、综合业务科、基金监管科三个科室，下设医疗保障服务中心、医疗救助服务中心两个事业单位。目前局班子共x人，班子民主团结，运行流畅。全局核定编制xx个，实际在编xx人；编外人员xx人；此外，还有合作的保险公司、银行、医院等在岗xx人；总计xx人。
（三）扎实推进省、市民生实事重点工作
1、已按时完成城乡医保补充医疗保险上线。x月x日，上线补充医疗保险，实现直接刷卡结算。通过开发和整合医保系统，实现了基本医疗、大病保险、医疗救助、补充医疗四项医疗待遇“四合一”结算。实现困难就医群众“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，有效减轻群众垫资困难。截至x月xx日，我市已享受“四合一”一次性结算群众有xxxx人次，总费用xxx.x万元，报销费用xxx.x万元。
2、按时完成慢性病门诊保障报销上线。慢病门诊政策xx种城乡医保慢病纳入药店报销，x月x日已上线。截止目前，有xx家药店有刷卡记录，至目前共刷卡xx人次，报销金额x.xx万元。
（四）深入推进医保领域各项重点工作改革
1、大力推进“最多跑一次”改革。今年，提出以创建“五个医保”为引领，以“便捷医保”为抓手，做实医保经办服务，对我市医保最多跑一次服务xx大项xx小项进行事项再梳理，流程再优化，确保时限减少、材料精简、事项统一、容错免责等一系列改革举措落地。目标是在年底前，在省定标准的基础上，材料再精简xx%以上，时间再缩短xx%以上，跑零次事项再增长xx%以上。
2、积极推进医保支付方式改革。我市于x月份出台了《xx市市域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预付管理暂行办法》，计划x月份出台实施细则。此次支付方式改革我们要努力实现“三个纳入”：公立、民营医疗机构全纳入，城乡医保和职工医保全纳入，按人头、门诊、DRGS三种支付方式全纳入。目前我们正在做全方位的数字测算工作。
3、实现医疗救助一站式结算。整合原民政医疗救助职能，于x月xx日上线“大医保”平台，实现了医疗保险、大病保险、医疗救助结算一站式结算、“跑零次”服务，惠及全市重特大疾病患者、最低生活保障家庭、五保三无人员等x大群体，涉及全年报销xxxx人次以上，涉及救助金额xxxx万元以上。
4、推进无证明城市建设。梳理、分析部门办事事项，取消了未就业证明、房屋权属证明、工作派驻证明等x个行政审批事项的xx个证明材料，向社会公布，共涉及办事事项年办件量xxxx余件，每年可为办事群众实际减少提交证明材料xxxx余件。
（五）加强医保稽查和基金监管，保障基金安全
xx定点医药机构体量庞大，现有医疗机构达xxx家（定点xxx家），药店xxx家（定点xxx家），共xxx家（定点总数xxx家）。我们主要从两方面着手加强基金监管。一是刀刃向内，加强内部监管。x月我局出台了一整套基金内控制度，包括内部控制实施细则、岗位责任制、财务管理、账户核对办法、内部审计稽核等，通过内部权限控制、相互制约，降低风险。并将邀请第三方对基金使用情况进行全面审计；二是拳头向外，推进外部稽查。加强协议管理，收紧新增协议评审关口，建立定点医药机构“能进能出”机制，重订定点服务协议条款，重签协议，新增明确xx种违规情形将“一步到位”解除服务协议。上半年共检查验收两定机构xxx家，暂停服务xx家。同时，根据基金支出情况（定点药店基金支出只占基金总支出x.x%，民营医疗机构占xx.x%，公立医院占xx.x%），我们将稽查重心向医疗机构倾斜，重点检查了x家民营医疗机构，暂停定点服务x家，告诫x家，移交卫健部门处理x家，收到良好的社会反响。
（六）加强内控管理，带好队伍
上半年，出台了本单位一整套完备的人员管理制度、基金财务制度、岗位责任制、信息安全制度等内控制度。领导班子带头学习调研，加强业务培训，今年以来，召开内部医保讲坛共x期，其中各科室科长开展业务培训x期，邀请健康xx专家、人保公司服务标准化督导师开展讲座各x期，并邀请人保公司专业团队来医保窗口现场开展服务标准化检查指导，提高窗口服务水平。
（七）加强党建工作
上半年，制定出台了《xx市医疗保障局党组工作规则》、《局长办公会议议事规则》及党风廉政建设、反腐纠风等相关细化配套制度，党建制度完备。加强文化建设，相关制度内容上墙，努力营造浓厚党建文化、机关文化氛围。成立xx市医疗保障局机关支部，按时、保质保量开展主题党日、组织生活会，组织赴教育基地开展廉政警示参观等活动，党组及支部工作已常态化运行。
二、下半年工作思路
总体指导思想是：认真贯彻党中央、国务院对医疗保障工作的相关决策部署，以高度的使命感和责任心，立足发展阶段，坚持目标导向、问题导向，坚定不移深化改革，科学合理完善政策，努力建成更加公平更可持续的医疗保障体系。下半年，将紧密围绕省、市委市政府中心工作和上级医疗保障部门确定的年度各项重点工作和考核指标项目，层层抓落实，确保实现医疗保障事业“开门红”。
1、抓好省、x市、xx市民生实事等重点工作任务落实，抓好医共体支付方式改革、补充医疗保险制度等制度实施，分解任务到科室，责任到人，确保圆满完成各项指标任务。
2、推进医保经办“最多跑一次”改革。重新改造现有医保服务大厅，全方位实施“受办分离”，进一步提升群众办事便捷度、满意度；对照x市局领跑全省的要求，进一步简化流程，缩短时限。
3、推进医保支付方式改革。建立联席会议制度和绩效考核管理制度，在总额预付管理下，推进住院病组点数法（DRGs）支付方式改革，实行按床日付费和基层门诊按人头支付相结合支付方式改革，进一步提高医保基金使用效率。
4.深化药品耗材集中采购改革和医疗服务价格改革。配合x市局，研究全市公立医疗机构药品联合采购实施细则和目录，开展药品集中带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠；开展辅助药品清理，规范诊疗行为，减少高值耗材和药品浪费，引导医院千方百计省出基金腾挪空间；把大型设备检查、检验等过高收费价格降下来，把运行中医院一线反映强烈、定价明显偏低的劳务型医疗服务价格提上去，提高体现医务人员技术劳务价值的收费。
5、加强医保稽查。充分整合各方资源、定期或不定期、现场或非现场进行联合检查，强化智能监控与明查暗访相结合，全方位加强医疗保险基金的监管。下半年重点实施医保定点零售药店专项治理工作。按照稽查工作三年全覆盖的要求，确保全年“两定”单位的稽查不少于xxx家。对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查，严厉打击欺诈骗取医保基金的行为。
6、探索医保经办服务模式改革。为有效控制意外伤害医保基金支出，在精细测算的前提下，计划以政府购买服务的方式，公开招标“城乡居民和职工医保意外伤害基金外包服务”。
7、加强党建和内部管理。党建引领，党团工妇共建，加强廉政教育，守牢底线；加强内控制度建设，注重服务质量和业务水平提升，践行“五心”“妈妈式”服务，将优化医保经办服务质量作为提升医保待遇的一个重要方面，全力打造服务型部门，打造高效、便捷、智慧、清廉的xx医保铁军。
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