市医疗保障局年度工作总结和下一年工作打算
xxxx年是“十三五”完美收官之年，也是脱贫攻坚、实现全面小康的关键之年，恰逢国际形势风起云涌，我们站在新的历史交汇点，今年以来医保局在市委市政府坚强领导下，在上级部门悉心指导下，坚持改革创新、攻坚克难、稳中求进，圆满完成了今年以来的各项任务，展现了医保的担当与使命。现将有关工作汇报如下：
一、xxxx年工作总结
（一）落实政策，实现城乡基本医疗保险全覆盖，切实打牢基础。市医保局采取有效措施，强化医疗保险扩面征缴工作，参保覆盖范围扩大至全市城乡居民，通过政策宣讲、业务培训等方式积极提升xx个乡镇 （街道）医保经办能力，以“线上+线下”进行多形式、无死角、全方位的政策宣传，让参保群众明晰参保时间、程序和方式，不断提升医保政策的知晓度。xxxx年全市参保城乡居民基本医疗保险xx.xx万人，参保率超xx%，圆满完成目标任务。
（二）持续巩固打击欺诈骗保高压态势，进一步加强医保基金监管，擦亮xx医保名片。一是搭载创新试点“东风”。医保基金是实现人民群众更高水平医疗保障的关键支撑，我局在创新方式、强化实效上下功夫，全力构建全覆盖、无死角、常态化的医保基金监管机制。为此首创“三五”工作法，即“五查”方式抓质量；“五同”做法严监管；“五星”机制定规范，切实维护基金安全，保住人民群众“救命钱”，得到x省医疗保障局的高度肯定，在xxxx年度全x市医疗保障工作中综合排名列全市第一名，在全国基金监管方式创新试点工作中期评估中，经专家综合评审综合成绩为全国第二名，评估结果为“优秀”，受到国家医疗保障局表彰。
二是深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。以国家医保局开展“三类机构”自查自纠专项行动为契机，开展第三方稽查，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。
三是深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。以线上线下双结合、两促进的方式，实现了宣传全覆盖，不断提升参保人员和两定机构对相关法律的知晓度，提高人人参与的热情，坚决抵制欺诈骗保行为，形成参保患者自觉、定点机构自律、经办机构自严的良好氛围。
今年以来，共查处违规行为xxxx人次，对xxx余家定点医药机构进行了检查、约谈，重点检查xxxx年x月至xxxx年x月所有材料，取得累累硕果，发现的问题种类多样，主要是个别机构存在不规范诊疗、超标准收费、三大目录比对错误等，对相应的医药机构行政处罚超xxx.xx万元，追回医保基金xxx.xx万元，及时纠正了定点医药机构存在的问题，进一步规范了医疗服务行为，凸显了联动监管成效，从而在全市形成维护基金安全的良好氛围和打击欺诈骗保的高压态势。
（三）全力做好医疗保障扶贫这一重点工作，积极发挥医保优势，坚决打赢医保脱贫攻坚战。我局充分发挥医保政策的兜底作用，确保不让一个贫困户因病致贫、因病返贫，全力啃下脱贫攻坚中的这块“硬骨头”。根据扶贫办提供的国扶系统的内的贫困户名单，做好了贫困户参保、标识工作，确保建档立卡户xxx%参保，将贫困人口全部动态纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道保障线。全面取消大病保险封顶线和贫困人口在一、二级定点医疗机构住院起付线，将贫困人口大病保险起付线标准降低xx%。xxxx年年初xx市医保局已为xxxxx位贫困户代缴了基本医疗保险、大病保险、重大疾病商业补充保险，其中免缴医保参保金xxx.xx万元，免缴重大疾病商业保险xxx.xx万元；做好住院报销兜底工作，确保贫困户住院报销比例达到xx%的适度要求。xxxx年全市有xxxx人次建档立卡对象发生了住院费用共计xxxx.xx万元，通过“五道防线”报销了xxxx.xx万元；落实好门诊特殊慢性病政策，截止xx月xx日，贫困人口已办理慢性病证xxxx个，xxxx年全市建档立卡户共有xxxxx人次在慢性病门诊就诊，费用合计xxx.xx万元，报销金额xxx.xx万元，xx种门诊特殊慢性病治疗费用纳入医保统筹基金待遇保障范围；对贫困人口xx种重大疾病开展免费救治或专项救治；深入村卫生室医保扶贫督导。由党组成员分别带队到乡镇卫生院、村卫生室进行现场检查并提出整改意见，为进一步巩固基本医疗有保障，冲刺清零成果，确保健康扶贫任务全面完成和建成全面小康贡献医保力量。
（四）强化精细管理优化服务，持续提升医保经办有特色、上水平。xx市医疗保障局自成立以来，跟紧“向服务要满意”大方向，紧扣“最多跑一次”改革目标，瞄准经办服务的“窗口排队长、热线忙、办事难”堵点，“上班没空办、休息没处办”痛点和“服务压力大、政策更新快、经办情况复杂”难点，精简服务流程，从“增”“多”“短”三个维度延伸，确保经办无死角、服务有温度。我局推行“一站式办理”、“一窗式服务”业务办理模式，将各类政策通过定点医药机构的电子显示屏进行大范围公开，使相关政策深入人心，使办事群众心中有数，x月起推行“三进”宣传方式，深入全市xx个社区、xx家医疗机构和xxx家协议定点药店完成了医保政策宣传工作，不断擦亮群众满意的xx医保名片。
（五）与时间赛跑，夺取“抗疫”先机，以担当诠释初心。抗疫情期间，在市委市政府的领导下，医保局全体站好自己的岗，守好岗位的责，构筑起防控疫情的“红色防线”，根据国家医保局“两个确保、六个及时”要求，及时将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围，采取先救治后结算，报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定，确保医保支付到位，减少患者流动带来的传染风险，同时及时预拨资金保障救治，完善医保基金预付机制，根据实际情况增加基金预付额度，对xx市人民医院和xx个乡镇、街办、场卫生院增加xxxx年医保基金总额控制指标xxxx万元，减轻医疗机构垫付压力；从大年三十开始，市医保局对定点零售药店抗击疫情的药品、消毒液及耗材口罩等进行专项检查，对哄抬物价的药店进行顶格处罚，严厉打击药店囤积物资哄抬价格的现象，稳定住了全市重要医用物资的物价。
出台硬核措施，全力支持各类企业复工复产、复商复市，帮助他们渡过难关。至政策有效期内，我们面向xxx家企业完成减征基本医疗保险费xxx万元，共受理缓缴申请企业xx余家，缓缴费用总额xx万元，为困难企业实实在在减负。
二、xxxx年工作打算
雄关漫道真如铁、而今迈步从头越。医保工作仍然任重道远，如医疗费用快速增长，基金压力较大；监管法律体系仍需继续健全，医保改革进入深水区，各方诉求多元化，阻力渐大，但我们有信心、有能力进一步夯实基础，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以增强参保群众获得感、幸福感和安全感为追求，全力推动夯实基础，防范风险，深化改革，提升服务，完善制度，全面推进“五个医保”建设，奋力争当全市高质量发展的排头兵。
工作思路
（一）强化党建引领。把党的政治建设放在首位，用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作。切实推动各级党组织和党员干部加强理论学习，全面加强“三化”建设，落实好党风廉政建设，在此基础上全面提升全市医保工作质量水平和能力素质，打造廉洁高效的医保干部队伍。
（二）强化医保履职。筹资方面，避免和减少重复参保、重复补贴、重复享受待遇，切实巩固基本医疗保险覆盖率达到xx%左右的全覆盖目标；运行方面，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能；监管方面，切实加强基金运行管理，加强风险预警，结合xx试点，加快构建医疗保障智能监控系统，坚决守住不发生系统性风险底线。
（三）加快改革脚步。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，稳步推进“三医联动”改革；推动按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，大力推进大数据应用，实施按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。
工作重点
按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，推进以 DRG 付费方式改革为重点，稳步推行药品集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担，保障基金安全可持续运行。
主要举措
（一）完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能。完善基本医疗保险制度，严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，不断完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。
（二）全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。建立稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策，加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续；加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警；建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。
（三）持续深化医保支付方式改革，落实“互联网 + ”医疗服务价格和医保支付政策。严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目；规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，稳步推进 DRG 付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的 DRG 付费，发挥医保支付的激励约束作用；落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。
（四）完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力。加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，同时充分发挥社会三方力量监管作用；稳步推动基金监管方式创新，加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。
（五）加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。建立健全医保经办服务体系，推进医保公共服务标准化建设，规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现 县域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；深入推进异地就医结算，按照上级部门的要求，不断扩大异地就医结算业务种类。
重大项目
继续推动国家医保局“两试点一示范”基金监管方式创新试点在xx走深走实，持续发力打造具有特色的“xx样板”，争取在xxxx年x-x月，向国家医保局提供先进做法和成熟经验，唱响xx品牌。
“备预不虞，为国常道”，虽然xxxx年我们取得了可喜的成绩，但我们将以更谨慎的态度笑迎挑战，做到始终守护初心。成功源于实干，在即将全面建成小康社会、实现百年复兴梦的今天，xx医保将乐不忘忧、永葆本色，以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，紧跟时代的脉搏，进一步彰显xx医保魅力，全力助推xx实现跨越式发展。
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