市医疗保障局健康脱贫工作总结报告
一、xxxx年工作开展情况
（一）完善制度体系，构筑基本医保“兜底网”。
一是调整医疗救助筹资。调整医疗救助基金筹资政策，取消参保单位退休职工单位每月缴纳x元医疗救助基金，减轻参保单位负担；
二是提高部分慢病待遇。将参保居民慢性肾衰竭（尿毒症期）的特殊慢性病门诊，在省内、省外医疗机构政策范围内医药费用报销比例分别调整为xx%和xx%；
三是新增慢病准入标准。新增xx种居民医保门诊慢病准入标准，保障城乡居民待遇享受。
（二）开展健康脱贫，构筑常态帮扶“升级网”。
一是建立健全扶贫机制。印发《困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助》和《xxxx年健康脱贫兜底“xxx”“xxx”工程实施办法》，精准扶贫机制；
二是全面开展专项行动。开展决战决胜脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动，确保贫困人口xxx%参保并享受“一站式”即时结算服务；
三是扎实做好问题整改。推进中央、省巡视、督导问题整改，开展暗访督查，推进任务落实。全市建档立卡贫困人口参保率xxx%，“xxx”兜底xxxxx人次，“xxx”待遇享受xxxxx人次，实际报销比例xx%。我局在全市脱贫攻坚领导小组工作会议上作经验介绍。
（三）突出以人为本，构筑为民便民“优惠网”。
一是扎实推进异地就医。实现长三角xx个城市、xxxx家医疗机构门诊费用直接结算、国家医保局APP备案“三个全覆盖”。xxxx年我市参保人员跨省异地住院和长三角门诊直接结算分别为xxxxx人次、xxxx人次，基金分别支付x.xx亿元、xx万元；二是稳步实施民生工程。全市城乡居民参保xxx.xx万人，参保率xx.x%，住院政策范围内报销比例xx.x%；大病保险待遇享受x.xx万人次，支付比例达xx.x%；医疗救助资助参保人员x.xx万人，资助资金xxxx万元。直接救助x.xx万人次，救助资金xxxx万元；三是落地药品集中采购。部署国家组织集中采购和使用药品试点扩围政策落实工作，超额完成国家第一批、第二批集采药品采购，xx月执行第三批国家集采药品落地。
（四）锐意医保改革，做好“创新化”文章。
一是推进付费改革试点。出台《xx市基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG）权重付费管理实施细则（暂行）》，实现医疗、生育保险住院费用DRG付费全覆盖；
二是创新规定病种管理。创新实行规定病种“六促进”工作法，即促进管理服务规范化、待遇支付标准化、基金结算精准化、药店监控全程化、经办手段智能化、就医购药便捷化，提高科学管理水平；
三是探索事业单位改革。各县医保局在机构数、总编制数不变的前提下，对原有两家事业单位更名，重划职责、优化岗位、合理配备人员，有效提升医疗保障服务水平。
（五）推进智慧建设，做好“信息化”文章。
一是全面推广电子凭证。正式上线医保电子凭证刷码结算，全市xx家医院、xx家卫生院和卫生室、xxx家零售药店均可“码”上支付，截至xx月xx日，全市激活人数xx.xx万人，激活率xx.xx%，位列全省第五；
二是开展参保情况清查。清理核对参保信息，制定数据提取标准和核对规范，确定数据资源目录xx项；
三是大力推进线上缴费。利用“皖事通”平台开展xxxx年城乡居民医保线上缴费，协调电信xxx专线接听参保缴费电话，为参保居民提供便捷服务。
（六）常抓行风建设，做好“标准化”文章。
一是贯彻落实服务规范。按照x省医疗保障经办窗口服务规范和工作管理制度，健全服务场所，编制办事指南，确保硬件和软件标准化；
二是着力强化制度建设。印发领导带班值班、“好差评”制度和优质服务窗口创建等xx余个制度；
三是积极探索“互联网+”服务。试运行转外就医费用微信扫码查询报销进度程序，探索推进医保“一站式服务”。在x省医保局xxxx年度医保系统行风建设专项评价中，我市以xx.x分位列全省前茅。
（七）加大监管力度，打好医保基金保卫战。
一是织密基金监管网络。建立基金监管联席会议制度，会同纪委监委出台公职人员带头遵守医保政策规定，聘请第三方加强稽核力量，建立义务监督员制度，落实举报奖励办法；
二是精准打击违规行为。以“两机构一账户”自查自纠为重点，开展打击欺诈骗保专项治理，突出重点分类打击查处；
三是有声有色宣传引导。开展集中宣传月活动，印发宣传资料x.x万份，开展xx期业务培训，宣传政策xxx余次。xxxx年全市全覆盖性检查定点医药机构xxxx家，处理违规机构近xxx家次，追回及核减医保基金共xxxx余万元，拒付医保基金xxxx万元。根据国家医保局预评价通报，我市xxxx年职工医保基金运行位居全国xxx个统筹区第x位。
（八）强化医疗保障，打好疫情防控阻击战。
一是全面提供医疗保障。迅速成立专项工作领导小组，召开xx次专题会议，临时新增收费项目xx项，及时向医疗机构拨付预付金xxx万元。提前向定点零售药店一次全部拨付全年个人账户预留金xxxx.xx万元，阶段性减征企业职工医保费x.xx亿元；
二是全力探索便民举措。扎实做好经办服务大厅防护，延长医保零星报销发票业务办理有效期，支持门诊慢病“长处方”；
三是全员志愿疫情防控。帮助共建社区解决防控物资问题，全体工作人员在社区开展xxx人次志愿服务。
二、存在的问题
（一）医保基金存在潜在超支风险。
我市毗邻x、x，参保人员转外就医人数和费用急剧上升，加之全市阶段性减征职工医保费x.xx亿元，人口老龄化程度加剧，经济下行，基金筹集来源不足、支出增加，给医保事业可持续发展带来风险。
（二）经办服务能力亟待进一步加强。
全市共有xxxx余家协议医药机构，我市无专门基金监管机构，加之事业单位编制较少，各级医保经办机构人员数量与服务量失衡，经办能力不能适应医疗保障事业发展需要。
（三）异地就医政策目录需进一步统一。
长三角各地医保政策差异较大，各自执行本地基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施目录，造成实时结算与回参保地零星报销存在待遇差别。
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