2021年医疗保险工作进展及工作总结
（一）基本情况
xxxx年度，全县常住人口xxxxxx人，截至目前实际参保城乡居民xxxxxx人，参保率为xxx.xx%，应筹集城乡居民医保基金x.xx亿元。城乡居民医保基金共支出x.xx亿元，占年度应筹基金xxx.xx%。其中办理门诊统筹xx.xx万人次，基金支出xxxx.xx万元；办理门诊慢特病报销xx.xx万人次，基金支出xxxx.xx万元；办理住院医疗、住院分娩等各类报销x.xx万人次，基金支出xxxxx.xx万元；办理大病保险报销xxxxx人次，基金支出xxxx.xx万元。住院实际报销比（含大病保险等）达xx.x%。
（二）具体工作情况
1、疫情期间妥善开展医保工作。疫情防控期间，下发了 “不见面”办理倡议书，采取“不见面”方式办理业务，开通了xx小时热线、微信服务等办理政策咨询和报销业务。疫情期间医保业务经办畅通有序，取得了良好效果，由于疫情防治呈现良好态势，在加强疫情防控的同时，及时恢复医保窗口业务办理及慢性病申报鉴定工作。
2、打击欺诈骗保，维护基金安全。
（1）积极参与开展打击欺诈骗保行动。定期不定期对定点医疗机构医疗服务行为开展督导行动，针对违规行为进行约谈、处罚，做到防微杜渐。对定点医疗机构医保政策执行情况开展联合稽查行动，通过“双随机、一公开”监管模式，重点查处挂床住院、虚假住院、串换药品等套取医保基金行为。x月份，县医保局开展全县打击欺诈骗取医疗保障基金行为专项治理行动，县合管中心参与县医保局在全县范围内组织开展宣传活动及督查全覆盖行动。x-x月共对xx家定点医疗机构负责人进行约谈，暂停x家医疗机构医疗保险结算关系x个月，处理xx家医疗机构，共计追回、扣减、按协议扣除不合理基金支出x万元。
（2）实行定点医疗机构协议管理。根据市医保局《关于印发xx市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议（文本）和定点零售药房服务协议（文本）的通知》及有关法律法规要求，已与县内xxx家医疗机构签署《xx市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议（文本）》。通过协议管理促使各定点医疗机构发挥“医疗保障人”的主人翁精神，以更加积极、主动的状态参与医保工作，为参保人提供规范、优质、便捷的医保服务。
（3）继续深化基金支出方式改革。继续实行按人头总额预算、住院按病种付费、住院按床日付费、门诊按病种付费、中医适宜技术门诊按病种付费等复合型支付方式改革，形成了较完善的医疗费用控制体系，确保基金安全。
3、全面落实贫困人口综合医保。
（1）推进“基本医疗有保障”大排查工作。截止xxxx年xx月份，我县建档立卡贫困人口xxxxx人，其中xxxx年底以后脱贫及未脱贫人口xxxxx人均已在县内参保，xxxx、xxxx年脱贫人口xxxxx人（其中返贫xx人）在县内参保。围绕贫困人口是否全部参保、医保系统信息是否真实准确、符合慢性病鉴定办证条件的贫困人口是否已核发慢性病证、已取得慢性病证的贫困人口是否按规定享受综合医疗保障待遇等方面，开展大排查工作。利用信息化比对手段，全面、精准掌握贫困人口参保底数。针对部分贫困人口慢性病鉴定不及时问题，县医保局与县卫健委、扶贫办联合出台《关于贫困人口筛查、鉴定有关事项的通知》，组织县级医院专家前往乡镇给贫困人口筛查诊断，参加本次筛查的贫困人口有xxx人，经筛查符合慢性病鉴定条件的xxx人，对于行动不便的贫困人口，组织医疗专家入户开展筛查服务xx人，确保贫困人口慢性病筛查工作不留死角、不漏一人。xxxx年累计鉴定通过贫困人口慢性病xxxx人，鉴定通过的贫困人口已及时录入医保系统并发放《__县贫困人口综合保障慢性病就诊证》，未通过的颁发不予通过告知书。
（2）开展综合医保审核报销工作。截止xxxx年xx月，全县共办理贫困人口患者综合医保补偿xxxxx人次（不含普通门诊统筹），综合医保资金支出xxxx.xx万元，其中:基金支出xxxx.xx万元，大病保险支出xxx.xx万元，医疗救助xxx.xx万元，政府兜底xx.x万元，xxx支出xxx.xx万元。其中住院xxxx人次，实际补偿比达xx.xx%；慢性病门诊xxxxx人次，实际补偿比达xx.xx%。
（3）建立“三户一体”防贫机制。县医保局于xxxx年x月xx日出台《关于开展全县医保扶贫“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动的通知》，瞄准“应保尽保”，将贫困人口全部纳入基本医疗保险；聚焦“四类人群”，全面排查重点人群医保政策是否按规定保障到位，并建立专项台账、排查清单。为提前发现并识别存在因病致贫返贫风险的人口，将医保信息系统中个人医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助后自付超过xxxx元的人员基本信息及时提供给扶贫办，以便扶贫办及时确定帮扶对象，实施精准帮扶，有效监测防范因病致贫，因病返贫现象的发生。截止xx月份，县扶贫办认定的扶贫边缘户xxxx人，其中xxxx人已核实县内参保，xx人在县外参保并提交了有效参保佐证。
xxxx年汛情期间，为防止“因灾返贫”情况的发生，巩固已取得的脱贫成果，对贫困人口参保情况进行梳理，受灾的建档立卡贫困人口（xxxx年底未脱贫人口）参加居民基本医疗保险个人缴费部分由财政全额补贴。
（4）高质量完成整改任务。落实贫困人口资助参保政策，确保贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度覆盖范围。按照省市县文件精神，落实贫困人口分类资助参保政策。xxxx年、xxxx年已脱贫人口参保工作，由各乡镇政府统一组织及时参保，符合医疗救助条件的（低保对象、特困供养人员、重点优抚对象、重度残疾人），按规定全额或定额补贴参加我县城乡居民基本医疗保险。xxxx年底未脱贫的贫困人口以及动态调整新识别的贫困人口，通过多方协作配合，完成个人参保费用的代缴和归集。通过开展贫困人口享受医疗保障待遇情况大排查，全面、精准掌握贫困人口参保底数，利用信息化比对手段，建立问题数据台账，认真排查核实，动态清零，对账销号，抓实抓细参保工作，确保贫困人口全部参保，不落一人。
（5）政策培训及宣传。为做好医保扶贫政策宣传工作，我局于xxxx年x月底组织专班前往各乡镇集中开展医保扶贫政策专题宣讲，发放宣传材料x万余份，实现县乡村三级联动。大力开展专题宣传活动，制作医保扶贫政策宣传彩页，在定点医疗机构、文化广场等有条件的场所进行覆盖张贴并悬挂横幅，在市扶贫办公众号、市民生办等刊发多篇我县医保扶贫经验做法，全面深入解读医保扶贫政策，引导群众积极参保、理性就医。
4、强力推进大病保险。依据市定统一的城乡居民医保待遇政策，完成医保报销信息系统参数设置工作。督促保险公司加快大病保险工作进度，及时审核拨付资金。完成对xxxx年度大病保险决算，督促保险公司将结余款xxxxxx.xx元返回财政专户。截止xx月底共办理大病保险报销xxxxx人次，基金支出xxxx.xx万元，目前，正在组织对xxxx年度大病保险进行决算。
5、有效开展医疗救助。按照上级省、市的文件精神，及时修订完善我县的医疗救助实施办法，坚持分类分档开展医疗救助。落实村（社区）申报协助主体、乡镇审核主体、医保经办机构审批主体三个主体责任，实现分类分档医疗救助准确及时。xxxx年城乡医疗救助对政策保障范围内救助对象资助率xxx%，实现“应救尽救”。x-xx月底，__县直接救助中住院救助人次为xxxxx，救助金额xxx.xxxx万元，门诊救助人次为xxxx，救助金额xx.xxxx万元。
6、大力开展政策宣传。在参与县医保局在全县范围内组织开展宣传活动的同时，多次组织工作人员进乡入村开展政策宣传活动。主动加强与各级主流媒体的沟通与对接，先后在各级报刊发表多篇新闻稿件。印发《__县农村贫困人口综合医疗保障政策须知》、《医保政策问答》等宣传材料，在各乡镇政府、村两委、医疗机构等地进行张贴、散发，并组织人员分发至重点人群手中。积极通过网站等新媒体新平台，主动融入社会关注度高、使用频繁的网络社区，扩大宣传影响范围。
7、探索“两病”按人头付费管理。为健全医保支付机制，健全利益调控机制，让医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理收治和转诊患者，推进疾病治疗向健康管理转变，引导群众建立正确健康观，形成有利于健康的生活方式。根据省、市医保局关于医保工作创新试点要求，我县制定了《__县高血压、糖尿病按人头付费管理试点实施方案》，选择__村开展试点工作。x月xx日省医保局局长金维加带队到__县调研医保扶贫、“一站式结算”和基层卫生机构诊疗管理等情况，对__县“两病”按人头付费试点工作中取得的成绩给予了高度评价。x月xx日，省医保局副局长汪和平率队来__专题调研“两病”按人头付费管理试点工作，给予充分肯定。
8、强力推进参保缴费工作。我县积极响应上级部署，xxxx年城乡居民医保征缴工作采用线上线下并行的方式，按照政府主导、部门协同的机制，运用横向到边、纵向到底的集宣传、培训、征缴、服务为一体的模式，全力推进我县城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。x月xx日进行全县城乡居民基本医疗保险费征缴工作动员部署。x月xx日正式启动城乡居民基本医疗保险费征缴工作。积极通过网站、公众号等途径开展参保缴费宣传。xx月xx-xx日在全县分片举办乡镇城乡居民医保缴费工作培训班，对征缴业务、流程以及系统录入方式进行讲解和演示，并开展现场提问互动，为我县参保缴费工作任务按时保质完成夯实基础。截至xx月xx日，全县已有xxxxxx人参保缴费。
9、完成医疗保障经办机构改革。xxxx年x月xx日县医疗保障局挂牌成立，县合管中心根据机构改革职能要求随即完成人员整体转隶。xxxx年x月，县编委对我中心“三定方案”进行了重新认定，县新型农村合作医疗管理中心更名为县医疗保障服务中心，并确定了编制数、领导配备、股室设置及承担的职能。在此基础上，中心进行了人员及办公场所的变动及调整，以适应改革后的职能要求。同时，按《xx省医疗保障经办窗口服务规范（试行）》要求，对医疗保障服务经办窗口按照标准逐一梳理，明确责任，认真部署开展窗口规范化建设工作，取得显著成效，省、市医保局领导来怀现场调研时予以充分肯定。
二、存在问题
（一）宣传引导工作还需做细做实；
（二）医保服务经办机构能力建设有待加强；
（三）定点医疗机构服务能力、服务质量尚须提高；
（四）医疗费用特别是县外住院费用持续大幅增长，降低了参保患者受益水平；
（五）参保患者就医流向不够合理，县外住院占比过高；
（六）参保个人筹资额调整频繁，缺乏稳定性。
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