区医保局2022年全区医保工作开展情况
今年以来，xx区医保局紧紧围绕“惠民、利民、便民”的目标，全面落实全市统一的医保政策，进一步深化医保支付方式改革，严厉打击欺诈骗保行为，全面执行国家、省级药品耗材集采成果扩围，坚决完成医保脱贫攻坚任务，持续拓展“互联网+医保”服务，积极助力新冠肺炎疫情防控，有效保障参保人员医疗需求，医保基金运行平稳有序。
一、医保运行情况
（一）总体情况
xxxx年，xx区参保人数xxxxxx人，参保率xxx.x%，基金筹集总额为x.xx亿元。
上半年来，全区参保居民受益xxxxxx人次，受益金额xxxxx.x万元.健康脱贫综合保障共计xx.xx万人次（含普通门诊），综合报销xxxx.xx万元。其中“xxx”政府兜底共计保障xxxx人次补偿xxx.xx万元，住院实际报补比xx.xx% 。“xxx”共计保障xxxxx人次，补偿xxx.xx万元，慢性病门诊实际报销比例xx.xx%。
（二）完善基本医保制度，促进多层次医疗保障体系发展
在全面认真落实x市统一的居民基本医保、大病保险医疗救助和健康脱贫等医保政策的基础上，研究出台《xx区助力健康脱贫综合医疗保险再保障实施办法》，对未享受健康脱贫政策的大病患者，经基本医保、大病保险和医疗救助补偿后，个人自付合规费用仍然超过一万元以上 的部分再给予分段再补偿。进一步减轻大病患者的医疗负担。
（三）扎实做好新冠疫情防控工作
一是我局严格按照国家、省、市医保部门要求，主动采取有效措施，年初及时向协议定点医疗机构预拨医保周转基金xxxx万元，同时向定点救治医疗机构x二院、x五院分别预拨新冠专项医保救治基金xxx万和xxx万元。对于确诊和疑似的新冠肺炎患者诊疗使用的药品和医疗服务项目，临时性全部纳入医保基金支付范围，确保收治医院不因支付政策影响救治，确保患者不因费用问题影响就医。二是为减少人员聚集，方便群众办事，我局优化办事流程，创新服务方式，推行常规事项“不见面办”，紧急事项“及时办”，特殊事项“便民办”，非急事项“延期办”，消除隐患“放心办”。确保参保群众及时享受各项医疗保障待遇，保证经办服务工作平稳有序开展。
（四）加强高血压糖尿病门诊用药保障工作
为切实减轻城乡居民高血压、糖尿病患者门诊医疗费用负担， 我局联合区卫健委出台《关于进一步加强高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》，及时聚焦“两病”门诊用药保障工作中的薄弱环节，强化工作举措，利用区卫健公共卫生健康信息系统“两病”门诊保障用药的目标人群数，结合慢性病管理数据，筛查出“两病”管理人员xxxxx，并印发“两病”就诊证，实现“两病”人员在基层医疗机构持证管理，有效引导患者合理诊疗，确保“两病”门诊用药保障政策真正惠及人民群众。
（五）扎实开展综合医保扶贫工作
为确保打赢脱贫攻坚战，区医保局年初就把医疗保障扶贫工作作为年度重点任务进行推进，制定了《xx区xxxx年度医疗保障脱贫攻坚工作计划》。全面实现贫困人口基本医疗全覆盖，参保率达xxx%，做到应保尽保。
针对脱贫攻坚中出现的贫困户慢性病办理问题，区医保局坚持问题导向，主动会同区卫健委在x月份召开贫困人口慢性病“应办尽办”信息摸排工作会议，截止到x月份我区共完成两批xxxx余人慢性病规范办理和遗漏信息修正工作。
为防范和化解因病致贫返贫风险，我局强化预警机制积极会同区扶贫局、卫生健康委、民政局等部门，针对“三类人员”建立扶贫专项调度机制，定期沟通会商有效解决问题。
（六）加强基金监管工作
一是开展打击“欺诈骗保”专项行动，印发《x市xx区“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》，多渠道、多角度、全方位地进行政策宣传，形成良好舆论氛围。重点对医保经办机构、定点医疗机构和紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户是否存在欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为进行专项整治。目前，定点医疗机构自查自纠工作已经全部完成，区局对区内xx家定点医疗机构也开展现场全覆盖检查。
二是完善定点医药机构协议管理制度，强化定点医药机构协议管理的约束力。我区以《x市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》作为保障基金安全的有效管理措施和重要抓手，进一步完善和细化协议内容，对定点医疗机构医药服务行为进行有效约束。xxxx年上半年我区通过协议有效管理，对定点协议医疗机构次均费用超标扣费达xxx余万元。
（七）积极推进推进紧密型区域医共体建设工作
全面推进xx区紧密型县域医疗服务共同体建设，我局联合区卫健委出台印发《xx区紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理办法（试行）》，对紧密型县域内医共体按当年筹资总额扣除调剂基金（总额的x%）、筹资增量风险金（与上一年相比筹资增量xx%）、大病保险基金、非医共体成员单位的医保总额预算资金、区外转诊异地就医结算资金（包含即时结报和非即时结报）后的xx%部分，作为紧密型县域医共体按人头预算总额，交由医共体包干使用，由医共体负责承担辖区居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务等规定的费用报销。
（八）深化医保支付方式改革
贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，建立管用高效的医保支付机制。一是对区内医疗机构支付方式改革实行分类管理，对于县级医疗机构、社会办医疗机构和乡镇（中心）卫生院分别实行按病种分组付费。其中县级医疗机构按病种病种数从原来的xxx种增加到xxx种，增加了xx.xx%，医x额支付标准平均增长了xx.xx%。社会办医疗机构和乡镇（中心）卫生院按病种病种数从原来的xx种增加到xxx种，增加了xx.xx%，医x额支付标准平均增长了xx.xx%。二是针对调研基层卫生院发现的长期慢性病患者存在的住院和门诊问题，我局坚持“试点先行、循序渐进”的原则。在全市率先印发《xx区城乡居民医保日间病房慢性病门诊按病种付费（试点）工作实施方案》和《xx区城乡居民医保按病种付费“浮动定额”（试点）工作实施方案》。其中在基层医疗机构中开展的门诊单病种付费工作得到市局、省局网站推广，并在x日报上以标题“医保撑起百姓健康的蓝天”进行了专题报道。截至目前，日间病房慢性病门诊按病种付费结算xxx例，“浮动定额”结算xxxx例。
（九）扎实做好医药价格和国家、省药品和耗材集中采购和使用工作
提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，根据国家医保局印发的《基本医疗保险用药管理暂行办法》等文件，我局积极推进区紧密型县域医共体牵头医院制定统一适用的《基本用药供应目录》，并在此基础上坚持“保基本”的功能定位，以国家基本药物为主开展区级医保《药品采购目录》编制工作。
（十）拓展“互联网+医保”经办服务工作
1、针对患者反映的慢性病办理周期时间长和异地就医备案复杂等群众关心的医保操心事、烦心事。我局强化使命担当、主动作为，克服现有医保系统的不足，联合区数据资源局依托x省政务服务网和xx区人民政府微信公众号，在全市率先开通慢性病网上申请办理渠道和异地人员微信备案微服务，实现医保服务“网上办”“指尖办”。自x月xx日以来，目前慢性病网上申请办理xxx人，鉴定办结xx人。异地就医备案微信申请xx人，审核通过的xx人。
2、积极推进医保电子凭证应用工作，联系区卫健委督促定点医药机构加快系统改造，配齐扫码设备，推动完善医保电子凭证在定点医药机构的实际应用。在辖区定点医院开展线上线下推广活动，推介医保电子凭证凭证相关知识， 营造激活使用医保电子凭证的浓厚氛围，扎实推进医保电子凭证在定点医药机构各业务场景应用。
二、存在问题
药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用有待进一步提升。县级医保部门无法从省级招标采购平台查看、调取药品和耗材采购数据，不能及时发现医疗机构采购方面的异常情况，无法在招标、采购、交易、结算、等方面实施医保精细化管理。药品价格监测监管、统计分析机制没有有效建立。
三、下半年工作安排
（一）坚持以人民健康为中心的工作理念，持续推进医保政策落地见效，促进医保待遇保障的公平适度，积极创新支付方式改革，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金安全稳定运行，全面提升参保群众的幸福感、获得感。
（二）加大医保电子凭证的推广和应用力度，确保医保电子凭证激活率和应用率大幅提升，讲好xx医保故事，加大医保信息工作力度，持续优化“互联网+医保”经办服务管理。
（三）提高区内定点医疗机构的按病种付费执行率和国家基本药物和国家集采中选药品的采购和使用，切实提高患者住院实际补偿比，提高群众就医获得感。
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《区医保局2022年全区医保工作开展情况》
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