2021年市医疗保障局年度工作总结和下一步工作思路
xxxx年，xx市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，认真落实国家、省、市医疗保障工作要求，推进经办标准化建设和提升医保基金绩效为主线，进一步促改革、优服务、防风险、强基础，各项工作有序稳步开展。
一、xxxx年工作完成情况
（一）参保扩面和基金运行情况
截止xxxx年xx月，全市基本医疗保险参保人数为xx.xx万，其中职工医保xx.xx万，城乡居民医保xx.xx万，xxxx年户籍人口参保率达xx.xx%，基本实现全民医保，应保尽保。职工医保基金收入xxxxx万元，支出xxxxx万元，当期结余xxxx万元，累计结余xxxxx万元。其中统筹基金收入xxxxx万元，支出xxxxx万元，当期结余xxxx万元，累计赤字xxxx万元。城乡医保基金收入xxxxx万元，支出xxxxx万元，当期结余xxxx万元，累计结余xxxx万元。
（二）做好新冠疫情防控和复工复产工作
一是保障基金预付，做好阶段性减征、延缴工作。为保障我市定点医疗机构开展防控救治工作，减轻医院垫资压力，预付医保应急专项基金xxxx万元；对xxxx余家参保单位减半征收x月至x月单位缴费部分，为企业减负xxxx万元，为xxx家企业申办医保延缴业务，助力企业渡过难关。二是兜底保障新冠病毒感染肺炎患者和疑似患者共计支出医保基金xx万余元。三是做好疫情期间全市口罩预约销售工作。全力保障全市xx个乡镇（街道）口罩销售平稳有序，不发生人群聚集现象。
（三）全面深化医疗保障改革
一是开展DRGs点数付费方式改革。全面推行支付方式改革，协助x市局采集医疗机构三年住院病案数据，对问题数据进行反馈。组织召开省市DRGs点数付费分组医院反馈座谈会，明确本年住院医保基金总支出增长率及床日限额标准。二是做好医疗服务价格改革工作。牵头拟订《xx市医疗服务价格改革方案》，经x市政府核准于xxxx年x月x日正式实施。三是积极开展药品集中带量采购工作。做好约定采购量的核对、采购任务的下达，督促医疗机构及时签订购销协议；在协议签订的xx个工作日内，向医疗机构预付周转金，同时督促医疗机构提高药款结算率，缩短结算周期。四是推进医保药品支付标准全覆盖改革。协同配合省局提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革，鼓励辖区内民营医院和药房使用平台采购，做好民营医疗机构的账号申领工作。
（四）切实加强医保基金监管
积极创新开展医保监管手段，于今年的x月xx日率先成立了全省首家县级医疗保障反欺诈中心，继续开展基金监管三年行动计划，对全市xx家两定单位开展专项检查，共暂停定点医药机构xx家，移送市场监管局处置x例，移送公安机关立案侦查x家。组织开展定点医疗机构的自查自纠工作，共追回违规金额xxx万，其中公立医疗机构xxx万，社会办医疗机构xxx万，并均已上缴到位。继续开展第三方审计工作，实现市内两定单位实名制购药系统全覆盖。
（五）扎实推进医保业务开展，逐步优化服务
全力推进医疗保障服务标准化规范化建设，截止十月底医疗费用刷卡、手工结算共xx.x万人次，报销金额共计xxxxx.xx万元；各类备案xxxx人次，办理家庭账户共济划账xxxx人次。
一是两定单位管理成效显著。本市定点医疗机构医保月结算xxxxx.xx万元，扣款xx.xx万元；新增x家单位纳入我市医药机构协议管理；推进长三角医保一体化建设，xx家医疗机构实现跨省、长三角直接结算；夯实数据基础，完成xxxx年总额预算清算工作及xxxx年总额预算指标的下达工作。二是数据共享保障基金安全。主动对接xx市疾病预防控制中心，建立死亡人员数据共享机制，x-xx月排查死亡人员超xxxx人，发现死亡未销人员xxx余人。三是深化“最多跑一次”优服务。搭建xx医保微信容缺受理平台，自x月上线以来受理事项xxx件；利用省平台网上办理医保关系转移共xxx件；力推“掌上办”“网上办”服务，x-xx月我市医保业务累计线上办比例达到xx.xx%，xx月当月的线上办比例达到xx.xx%；做好“一件事”平台事项，截止xxxx年xx月底累计办理各类一件事xxxx件。
二、存在的问题和困难
（一）基金缺口压力较大
一是阶段性减征政策造成基金收入下降。截止xx月底，职工医保基金总收入同比下降了x.x%， xxxx年前三季度因疫情减征xxxx万元，占xxxx年医保基金收入预算的xx.x%。二是x市“一卡通欠款”还款压力大。截止xx月底，我市尚有应付未付x市本级“一卡通欠款”xxxxx万元，按期还款难度大。三是预计全年职工和城乡医保基金缺口达xxxx万元。根据测算职工医保统筹基金收入为xxxxx万元，支出需xxxxx万元，缺口xxxx万元；城乡医保基金收入约xxxxx万元，支出约xxxxx万元，缺口xxxx万元。
（二）医保改革面临困难问题较多
一是医疗服务价格改革后续工作有难度。本次价格改革采用先调整、后考核的模式进行，引导各相关医院向使用环节要空间，通过规范诊疗行为，降低药品、医用耗材及检查检验方面的使用量腾出空间，虽然已经制定了《医疗服务价格改革考核办法》，并与x家医院签订了控总量腾空间责任书，但实际医院的医疗费用控制如何，使用量空间腾没腾到位，还需第三方审计，存在一定风险和难度。二是药品带量采购的相关问题。医疗机构反映中选药品采购不到，造成医生无药可用的窘境，尤其是慢性病药物频繁缺货，基层百姓反映强烈。
（三）新形势下经办力量不足，专业人才急缺
一是医保参保业务划入后使窗口办件量每月增加约xxxx人次；二是上级要求民生服务事项xxx%下沉到基层，实现就近办，四大乡镇便民服务中心需派驻医保工作人员；三是“网办、掌办”工作需进行大量的工作引导；四是DRGS落地后缺乏专业人才，对医疗机构“高套点数”、“分解住院”、将住院费用分解至门诊、零售药店单独自费结算等行为的检查监管缺乏行之有效的监管办法，监管力量薄弱。
三、xxxx年工作思路
（一）围绕“高质量”，建立高水平医疗保障体系。
一是提高统筹水平。完成x市域医疗保障一体化工作，实现市域范围内医疗保障一体化发展，特别是城乡医保、生育保险、大病保险和医疗困难救助制度的修改完善。二是健全保障体系。巩固完善多层次医疗保障体系建设，健全筹资和待遇调整机制。发展商业健康保险，完善罕见病用药保障机制。健全困难人员大病保障倾斜机制，完善重大疫情医疗救治费用保障机制。三是协同区域发展。拓展“一网通办”服务事项和覆盖范围，扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围，探索都市区范围医保电子凭证、市民卡、健康码的互认互通，推动跨区域公共服务共建共享。
（二）围绕“重绩效”，深化医保重点领域改革。
一是全面推进DRGs点数付费改革。深入推进在总额预算管理下的医保支付方式改革，协同推进医共体（医联体）建设，实现“控基金”和“控质量”双目标。平稳组织实施按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法付费，病组入组率达到xx%以上。做好DRGs点数付费落地后的相关工作。二是深化医疗服务价格管理改革。适时公布《xx市医疗服务价格改革方案》，明确腾空间任务，按照“总量控制、结构调整”的原则加强动态监测和考核，规范医疗机构的诊疗行为，在总体上不增加群众负担的同时，通过降低药品、医用耗材及检查检验方面的使用量腾出空间。三是推动医保药品支付标准全覆盖改革。按照我省采购方案，对全省定点医疗机构和定点零售药店销售的医保药品，统一按照省平台覆盖的药品品种执行统一的医保支付标准。鼓励民营医院和药房使用平台采购，做好民营医疗机构的账号申领工作。从源头上遏制行业乱象，促进医药行业健康有序发展，守护好老百姓的“救命钱”。四是不断推进药品耗材集中采购改革。按照省、市要求开展药品带量采购工作，挤出药品虚高水份，为改革腾出空间，采购方以量换价、医药企业以价换量，形成闭环，切掉不合理的中间环节，促使药品、耗材价格继续下降。
（三）围绕“防风险”，加强医保基金监管。一是充实力强，加强监管力度。做好医保反欺诈中心成立后的人员招聘、培训、制度建设等相关工作，尽快投入到基金监管的工作中。二是强化基金支付审核。完善智能审核系统，细化健全审核规则，稳步增加智能审核规则，提升“事后审核”精度，提高大数据分析筛查的科学性。加大医保支付环节费用审核力度，形成完整的审核结算标准规范。三是精准编制基金预算。综合考虑基金自然增长趋势、政策调整、“一卡通”欠款等因素，兼顾地方财政支付能力，合理编制基金预算，保证基金正常运行。四是积极完善社会监管模式。健全医保义务监督员监管制度，对医保基金社会监督渠道和方式进一步拓展，加强社会公众对医保基金监管工作的参与度，充分发挥社会监管作用，为医疗保障事业做出贡献。
（四）围绕“强基础，不断优化经办服务。一是深化“最多跑一次”改革。依申请政务服务事项全面接入政务服务x.x平台，政务服务办件线上受理率达到xx%以上。围绕公民个人和企业全生命周期，优化提升民生领域“一件事”体验，深化“一件事”改革系统集成。增加乡镇便民服务中心就近办事项，做到事项真正下沉。二是做好全民参保及城乡居民医疗保险征缴工作。进一步夯实参保率，确保完成上级下达参保率xx%的目标任务，大力推广城乡居民医疗保险参保“掌上办、网上办及“非接触式缴费”。继续落实医疗救助工作，坚决做到困难群众xxx%参保，坚决打赢脱贫攻坚战。三是强化医保队伍建设。加强医保队伍的管理，抓好党风廉政和行风建设，加强理论学习，提高队伍素质；加强制度建设，堵塞风险漏洞；打造“清廉医保”品牌，提升知名度。结合“最多跑一次”改革及政府数字化建设要求，全力推进医疗保障服务标准化规范化建设，加强医保经办窗口服务管理，推动医保工作高质量发展，不断改进工作作风，提升服务水平，打造群众满意的医保“重要窗口”。
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